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DADOS DA ASSISTÊNCIA
Tipo de Serviço:
Selecione
Moto
Leve
Utilitário
Pesado
Extra Pesado
Munk
Táxi
Profissional Responsável:
Data:
DD slash MM slash YYYY
Hora:
Hora
:
Minutos
Viatura Utilizada:
Selecione uma Viatura
FOH-6140
JQF-6F17
JRN-8751
HHG-1B94
CGS-9A49
OUX-9A10
Escreva outra Viatura
Viatura Utilizada:
LOCAL DE ORIGEM
Endereço
Número
Bairro
Estado
Selecione um Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Cidade
Celular
LOCAL DE DESTINO
Endereço
Número
Bairro
Estado Destino
Selecione um Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Cidade
Celular
Oficina
DADOS DO SEGURADO
Seguradora
Ordem de Serviço
Responsável:
Celular:
Celular 2:
Veículo:
Marca
Escolha uma marca
Caoa Chery
Hyundai
Mercedes Benz
Fiat
Renault
Alfa Romeo
Land Rover
Volkswagen
Chevrolet
Ford
Opel
Toyota
Cor:
Placa:
Ano:
KM:
FOTOS DO VEÍCULO
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Frente
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Lateral Direita
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Lateral Esquerda
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Traseira
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Placa
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Observação:
ACESSORIOS E EQUIPAMENTOS
Bateria
Sim
Não
Avariado
Farois Auxiliares
Sim
Não
Avariado
Rodas Comuns
Sim
Não
Avariado
Rodas de Liga Leve
Sim
Não
Avariado
Calotas
Sim
Não
Avariado
Buzina
Sim
Não
Avariado
Chave do Veículo
Sim
Não
Avariado
Alarme
Sim
Não
Avariado
Rádio toca CD
Sim
Não
Avariado
Rádio toca DVD
Sim
Não
Avariado
Alto Falante
Sim
Não
Avariado
Tampão Traseiro
Sim
Não
Avariado
Bancos Dianteiro
Sim
Não
Avariado
Tapetes
Sim
Não
Avariado
Bancos Traseiros
Sim
Não
Avariado
Chave de Roda
Sim
Não
Avariado
Macaco
Sim
Não
Avariado
Triângulo
Sim
Não
Avariado
Extintor
Sim
Não
Avariado
Reboque
Sim
Não
Avariado
Documento
Sim
Não
Avariado
Manual
Sim
Não
Avariado
Estepe
Sim
Não
Avariado
Chaveiro de Alarme
Sim
Não
Avariado
Pneu Dianteiro
Sim
Não
Avariado
Pneu Traseiro
Sim
Não
Avariado
Retrovisor Esquerdo
Sim
Não
Avariado
Retrovisor Direito
Sim
Não
Avariado
Carro Rebaixado
Sim
Não
Avariado
Suspensão
Sim
Não
Avariado
NÍVEL DE COMBUSTIVEL
Combustível
Reserva
1
1/4
2
1/2
3
3/4
4
Cheio
ASSINATURA DO SEGURADO
Assinatura do segurado?
Sim
Não
Declaração
Declaro estar ciente que o veículo foi devidamente vistoriado e todos os objetos pertencentes relacionados. Estando de acordo com todas as informações contidas nesse formulário.
Nome do Segurado:
CPF:
Assinatura do Segurado
ASSINATURA DO DESTINATÁRIO
Assinatura do Destinatário?
Sim
Não
Nome do Destinatário:
CPF:
Assinatura do Destinatário
ASSINATURA DO PRESTADOR
Nome do Prestador:
CPF:
Assinatura do Prestador
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