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DADOS DA ASSISTÊNCIA
Tipo de Serviço:
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Moto
Leve
Utilitário
Pesado
Extra Pesado
Munk
Táxi
Profissional Responsável:
Data:
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Hora:
Hora
:
Minutos
Viatura Utilizada:
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FOH-6140
JQF-6F17
JRN-8751
HHG-1B94
CGS-9A49
OUX-9A10
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Viatura Utilizada:
LOCAL DE ORIGEM
Endereço
Número
Bairro
Estado
Selecione um Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Cidade
Celular
LOCAL DE DESTINO
Endereço
Número
Bairro
Estado Destino
Selecione um Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Cidade
Celular
Oficina
DADOS DO SEGURADO
Seguradora
Ordem de Serviço
Responsável:
Celular:
Veículo:
Marca
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Caoa Chery
Hyundai
Mercedes Benz
Fiat
Renault
Alfa Romeo
Land Rover
Volkswagen
Chevrolet
Ford
Opel
Toyota
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Ano:
KM:
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Lateral Direita
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Lateral Esquerda
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Traseira
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Placa
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Observação:
ACESSORIOS E EQUIPAMENTOS
Bateria
Sim
Não
Farois Auxiliares
Sim
Não
Avariado
Rodas Comuns
Sim
Não
Rodas de Liga Leve
Sim
Não
Calotas
Sim
Não
Buzina
Sim
Não
Tapetes
Sim
Não
Chave de Roda
Sim
Não
Estepe
Sim
Não
Macaco
Sim
Não
Triângulo
Sim
Não
Documento
Sim
Não
Pneu Dianteiro
Sim
Não
Pneu Traseiro
Sim
Não
Retrovisor Direito
Sim
Não
Retrovisor Esquerdo
Sim
Não
Parabrisa
Avariado
NÍVEL DE COMBUSTIVEL
Combustível
Reserva
1
1/4
2
1/2
3
3/4
4
Cheio
ASSINATURA DO PRESTADOR
Nome do Prestador:
CPF:
Assinatura do Prestador
ASSINATURA DO SEGURADO
Assinatura do segurado?
Sim
Não
Nome do Segurado:
CPF:
Assinatura do Segurado
ASSINATURA DO DESTINATÁRIO
Assinatura do Destinatário?
Sim
Não
Nome do Destinatário:
CPF:
Declaração
Declaro estar ciente que o veículo foi devidamente vistoriado e todos os objetos pertencentes relacionados. Estando de acordo com todas as informações contidas nesse formulário.
Assinatura do Destinatário
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